Geschlechtsangleichende Operationen

Operative maßnahmen bei trans* männlichen personen

Vor Beginn operativer Maßnahmen können sich trans* männliche Personen eine sogenannte Hormontherapie machen. Das bedeutet, dass sie pharmakologisch mit verschiedenen Hormonpräparaten wie Testosteron und bei Bedarf östrogenblockenden Medikamenten behandelt werden.

Chirurgisch können die Brüste (Mastektomie), die Gebärmutter (Hysterektomie) oder die Eierstöcke (Ovarektomie) entfernt werden. Auch die Formung eines Penis/Penoid (Phalloplastik) oder eines Klitpens (Metaidoioplastik) sind möglich. Je nach individuellem Bedürfnis und Wunsch, können also mehrere operative Maßnahmen notwendig sein.

Alternativ besteht die Möglichkeit einer individuell angepassten Penis-Hoden-Epithese aus Silikon. Nicht alle trans* Personen nehmen jede verfügbare Behandlung in Anspruch.

Momentan können trans* männliche Personen diese Optionen nur nutzen, wenn ihr Geschlechtsempfinden den diagnostischen Kriterien des ICD 10 (F64.0 – Transsexualismus) entspricht.

Vorab muss eine gutachterliche Stellungnahme hinsichtlich der gestellten Diagnose Transsexualismus vorliegen, dann erst kann eine Indikation für operative Maßnahmen aufgrund eines hohen Leidensdruckes gestellt werden, um die Brüste, Eierstöcke und/oder Gebärmutter entfernen zu lassen oder Phallo- und Metaidoioplastiken zu schaffen.

Oft ist die Angleichung der Brust (‚top surgery‘) der erste Eingriff.
Dabei wird die Brustdrüse entfernt und zugleich die Haut gestrafft. Die Technik muss individuell in Abhängigkeit vom Ausgangsbefund und Wünschen festgelegt werden. Wichtig für die Auswahl der OP-Technik ist die Größe der Brustdrüse, die Menge an Hautüberschuss, die Hautbeschaffenheit und die Größe der Vorhöfe bzw. Brustwarze. Die Brustwarzen werden bei allen Techniken meist verkleinert und der Erhalt der Gefühlsnerven bleibt meist bestehen. Häufig sind weitere korrigierende, operative Eingriffe möglich. Für die muss aber in der Regel eine erneute Kostenübernahmeanfrage bei der Krankenkasse beantragt werden. Für bis zu drei Monaten nach der OP muss eine Kompressionsbandage zur Unterstützung der Schwellungsrückbildung und gegen Hautschrumpfung getragen werden.

Vor oder nach der Mastektomie wird, sofern gewünscht, die Gebärmutter samt Eileitern und Eierstöcken, ggf. auch die Vagina entfernt (Hysterektomie, Adnexektomie, Kolpektomie). Diese Eingriffe können laparoskopisch unterstützt, durch kleine Schnitte in der Bauchdecke sowie über den transvaginalen Zugang vorgenommen werden. Je nach Wunsch kann die Vagina aber auch bestehen bleiben und ggf. zu einem späteren Zeitpunkt entfernt werden. Danach würde die Verlängerung der Harnröhre mit Hilfe der kleinen Vulvalippen zur Bildung eines Klitorispenoids sowie der Verschluss des Scheidenfaches (Kolpektomie) erfolgen.

Der Aufbau eines Klitorispenoids kann gleichzeitig mit den oben genannten Eingriffen durchgeführt werden. Nach Streckung der Klitoris, die durch die Hormontherapie an Größe gewinnt (Klitorishypertrophie), wird hierbei die Harnröhre aus den kleinen Vulvalippen bis zur Klitorisspitze verlängert. Nach Verheilen der OP-Wunden ist meist ein Urinieren durch dieses „kleine Penoid“ im Stehen möglich. Auch ohne Verschluss der Vagina (Kolpektomie) kann ein Klitorispenoid gebildet werden.

Für manche ist der Klitorispenoid die passende Lösung, andere möchten einen „großen“ Penoidaufbau (Phalloplastik) vornehmen lassen. Dafür wird in der Regel aus einem freien Unterarmhautlappen (Radialislappen der nicht dominanten Hand) ein Penoid geformt, weil diese Haut einem angeborenen Penis idealerweise gleicht. Die Radialislappenplastik gilt allgemein hinsichtlich funktioneller (Gefäßversorgung und Gewebeplastizität) und ästhetischer Ansprüche als Goldstandard für die Penoidbildung. Es kann auch an anderen Körperstellen Gewebe entnommen werden, wobei es Nachteile hinsichtlich der Plastizität, Gefäßaufbau, Nervenversorgung etc. gibt, die mit dem*der Arzt*Ärzt*in besprochen werden sollten. Bei der Radialislappenplastik wird gleichzeitig auch aus der Haut an der Innenseite des Unterarms eine Harnröhre geformt. Starke Behaarung kann spätere Komplikationen bei der neugeformten Harnröhre hervorrufen. Die Innenseite des Unterarms sollte vor dem Penoidaufbau permanent enthaart werden. Eine Kostenübernahmezusage dafür kann im Vorlauf von der Krankenkasse durch Vorlage eines Sprechstundenberichts des behandelnden Krankenhauses eingeholt werden.

Ein „Anschluss“ an die Klitorispenoidharnröhre muss erfolgen und die Klitoris bzw. deren Nervenstränge für die Erhaltung der Sensitivität werden entweder hinter der Harnröhre oder seitlich am Penoidansatz implantiert. Viele entscheiden sich für erstere Option, da die Klitoris zwar äußerlich optisch verborgen, aber unter der Haut weiterhin manuell stimulierbar bleibt. Die fehlende Haut am Unterarm wird durch ein Vollhauttransplantat vom Unterbauch oder vom Oberschenkel ersetzt.

Alternativ kann der sogenannte große Aufbau auch mit einem ALT-Lappen von der vorderen seitlichen Oberschenkelhaut durchgeführt werden. Eine Harnröhrenbildung kann hier entweder vorher oder später in einer oder mehreren OPs erfolgen. Ein Nachteil von dieser Technik ist, dass meist nur ein Nerv zur Sensibilisierung dieses Lappens verwendet werden kann. Dagegen werden Spalthauttransplantate von der Oberschenkelaußenseite als dünne Schicht abgetragen, so dass an der verbleibenden Wundfläche wieder neue Hautzellen entstehen können. Was meist sichtbar verbleibt, ist eine etwas hellere, eckige Fläche.

Nach diesen Eingriffen sollte mindestens drei Monaten vergehen, um dann die Harnröhre zu verschließen, eine Eichel- sowie eine Skrotumplastik (Hodensack) aufzubauen.

Da bei der Phalloplastik keine Erektionsfähigkeit besteht, ist frühestens nach einem Jahr eine Penisprothesenimplantation erforderlich, wenn Erektionen gewünscht sind. Es gibt dreiteilige Prothesen, gelegentlich auch zweiteilige, selten kann eine semiflexible Penisprothese sinnvoll sein. Grundsätzlich ist die „Erektion auf Knopfdruck“ Ziel dieser Methoden. Die Prothese muss mindestens sechs Wochen nach dem Eingriff einheilen. Parallel zu diesem Eingriff kann hier eine Hodenprothesenimplantation erfolgen.

Da (fast) alles möglich ist, aber nicht alles gemacht werden muss, können einzelne OPs auf die individuellen Wünsche angepasst werden, so dass z.B. sich einige nur für den kleinen Aufbau (Klitorispenoid) entscheiden, um im Stehen urinieren zu können.

Wichtig zu wissen ist, dass allen operativen Maßnahmen die Notwendigkeit einer ambulanten Verlaufskontrolle sowie ggf. einer erneuten operativen Korrektur bei Beschwerden obliegt. Meist erfolgen drei bis sechs Monate nach der Penoidbildung Korrekturoperationen. Aus ärztlicher Sicht und damit das Gewebe vollkommen abheilen und zur Ruhe kommen kann, sollte zwischen den einzelnen Operationen immer ein Zeitraum von einigen Monaten liegen.

Nicht nur eine Hormonersatztherapie, sondern auch die geschlechtsangleichenden OPs verändern die Art des sexuellen Empfindens. Dabei kann nicht grundsätzlich abgeleitet werden, ob sich das Fühlen bzw. das Gefühl in den erogenen Zonen zum ‚Positiven oder Negativen‘ für die betreffende Person entwickeln wird. Wichtig zu wissen ist, dass sich die sexuelle Lust und die Fähigkeit zum Orgasmus aus vielen unterschiedlichen Komponenten wie körperliche, seelische und geistige zusammensetzen. Gut zu wissen ist auch, dass die Orgasmusfähigkeit erfahrungsgemäß meist erhalten bleibt.

Risiken bei operativen maßnahmen für trans* männliche Personen

Grundsätzlich gibt es keinen Eingriff ohne jegliches Risiko. Zusammenfassend bestehen allgemeine Risiken wie Narben, Nachblutungen, Wundheilungsstörungen, Wundinfektionen, Gewebeuntergang, nicht zufriedenstellendes Ergebnis, Asymmetrien (Ungleichmäßigkeit) sowie Schmerzen und Gefühlsstörungen. Darüber hinaus bestehen eingriffsspezifische Risiken bei trans* männlichen Personen wie:

• Harnröhrendivertikel (Aussackungen) und Fistelbildung, Harnröhrenengen, Harnwegsinfekte
• Abstoßung der Eigengewebetransplantate an Penoid und Unterarm, Narbenkontrakturen
• Absterben des kompletten Penoids durch Minderversorgung des Gewebes (Häufigkeit <0,5 %)
• Zystenbildung im ehemaligen ‚Scheiden‘fach
• Bruchbildung
• Notwendigkeit eines größeren Bauchdeckenschnitts bei Komplikationen bei der laparoskopischen bzw. transvaginalen Hysterektomie
• Verlust der Orgasmusfähigkeit bei Beschädigung der Nervenbahnen.

Einige Ergebnisse, Nachwirkungen bzw. Reaktionen dieser Eingriffe sind nicht umkehrbar. Das betrifft z.B. die permanente Einnahme von Geschlechtshormonen, die Unmöglichkeit zu stillen sowie die Zeugungsunfähigkeit. Da Raucher*innen ein erhöhtes Risiko von Gewebsverlusten aufweisen, wird dringend geraten, spätestens 4 Wochen vor dem Eingriff komplett das Rauchen einzustellen.

Operative maßnahmen bei trans* weiblichen personen

Vor möglichen geschlechtsangleichenden OPs können trans* weibliche Personen mit verschiedenen Hormonpräparaten wie Östrogenen, androgenblockenden Medikamenten, Gestagenen behandelt werden. Das kann zum Beispiel zu Brustwachstum führen und die Fettverteilung im Körper verändern.

Die plastische Chirurgie schafft Möglichkeiten eines Brustaufbaus, gesichtsfeminisierende OPs, operative Veränderungen des Kehlkopfes, der Stimmbänder und des Haaransatzes sowie die Schaffung einer Neo-Vagina und Neo-Vulva. Als nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten sind logopädische Übungen sowie Epilationen der Barthaare/des Dekolletés/der Hände per Nadelepilation und Impulslicht (IPL) durch Kosmetiker*innen oder per Laserepilation durch Dermatolog*innen Alternativen.

Momentan können trans* weibliche Personen diese Optionen nur nutzen, wenn ihr Geschlechtsempfinden den diagnostischen Kriterien des ICD 10 (F64.0 – Transsexualismus) entspricht. Nicht jede Person nimmt alle Optionen in Anspruch und nicht alle zur Verfügung stehenden Optionen werden durch die Krankenkassen bezahlt.

Genitalangleichende Operationen

Feminisierende Genital-OPs beinhalten die Umformung von Penis und Hodensack zu einer sogenannten Neo-Vagina, die Vulva, Vagina und Klitoris umfasst. Ferner wird eine Anlage der neuen Harnröhrenöffnung durch Kürzung der Harnröhre und Einnähen an die anatomisch richtige Stelle unterhalb der Klitoris bewogen. Die Eichel wird komplett an ihrem Gefäß-Nerven-Bündel erhalten, um daraus eine Neo-Klitoris zu formen und um die Orgasmusfähigkeit zu erhalten. Sie wird an die anatomisch korrekte Stelle gesetzt und so vorbereitet, dass nur das obere Drittel oder Viertel sichtbar aus der Haut hervortritt. Die Penisschwellkörper und die Hoden mit Samensträngen werden entfernt. Danach wird die Höhle der Neo-Vagina zwischen Enddarm und Blase/Prostata durch Umstülpen der Penisschafthaut angelegt (Invaginationsmethode) und durch ein Vollhauttransplantat vom ehemaligen Hodensack ausgekleidet, um eine Spannung sowohl auf die Neo-Vagina, als auch auf Harnröhre, Klitoris und Venushügel zu vermeiden sowie um eine genügend tiefe und weite Vagina bilden zu können. Bei der Neo-Vaginabildung wird ein sogenannter Stent eingesetzt, der wenige Tage nach der Operation wieder entfernt wird. Die Neo-Vagina sollte eine Woche nach der OP jeden zweiten Tag für mindestens drei Wochen durchgespült werden. Nachfolgend muss sie nur noch ein bis zwei Mal wöchentlich regelmäßig gespült und teilweise mit bestimmten Salben gepflegt werden, um sie vor Bakterienbefall zu schützen.

Ungefähr zwei Wochen nach der ersten OP soll langsam damit begonnen werden, die Neo-Vagina mit medizinischen Dilatatoren zu dehnen, um diese vor Vernarbung und Schrumpfung zu schützen. Die Form eines Dilatators ist kerzenähnlich und in verschiedenen Größen verfügbar. Es können aber auch Dildos oder Vibratoren verwendet werden. Am besten sollte immer der individuell größtmögliche zur Anwendung kommen, der keine Schmerzen verursacht, das Gewebe nicht verletzt und mühelos und angenehm in die Neo-Vagina eingeführt werden kann.

Empfohlen wird folgende Dehnungshäufigkeit:

• in der 2.-6. Woche: 3-mal täglich
• in der 7.-9. Woche: 2-mal täglich
• in der 10.-12. Woche: 1-mal täglich
• ab der 13. Woche: 1-2-mal wöchentlich oder penetrativer Sex

Um die inneren „Scham“Lippen zu formen, wird ein Teil der Vorhaut an der Eichel erhalten, die die Neo-Klitoris als weiche, haarfreie Haut umgeben sollen und um sie seitlich an der Neo-Klitoris anzulegen. Auch nach einer Beschneidung, wenn noch genügend Vorhautreste vorhanden sind, ist diese Methode noch durchführbar. Aus der Eichel wird letztendlich die Klitoris gebildet, die Harnröhre muss noch verkürzt und an der anatomisch richtigen Stelle eingesetzt werden. Die mit vielen Drüsen ausgestattete Harnröhre, die im Bereich des Hodensacks liegt, bleibt erhalten und wird zur Bildung der Schleimhaut zwischen Vaginaleingang und Neo-Klitoris verwendet. Dadurch kann eine spontane Befeuchtung durch diese und andere Drüsen bei Erregung erfolgen.

Aus den vorderen Teilen des Hodensackes, die nach hinten gezogen werden, werden die äußeren „Scham“Lippen gebildet. Der Fettkörper des Hodensacks bleibt erhalten, wird in der Mitte geteilt und zur Unterfütterung der äußeren „Scham“Lippen und des Venushügels verwendet. Diese beschriebenen Methoden werden auch Labienplastik genannt.

Nach der ersten OP befindet sich vor dem Vaginaleingang noch etwas überschüssige Haut, so dass der Eingang leicht um die Kurve geht. Um den Eingang zur Neo-Vagina begradigen und erweitern zu können, wird diese Haut bei einer Korrektur-OP eingeschnitten. Mit dieser Maßnahme wird gleichzeitig die hintere Vereinigung der äußeren „Scham“Lippen gebildet.

Häufig klafft die Vulva im vorderen Bereich nach der ersten Operation zu weit auseinander, so dass die Klitoris zu weit offen liegt. Durch eine spezielle Schnitt- und Nahttechnik kann aus dem vorderen Teil der inneren „Scham“Lippen ein verschiebbares Klitorishäubchen gebildet werden, das die Klitoris teilweise bedeckt.

Falls der Venushügel zu flach sein sollte, kann über den Schnitt, der zur Bildung des Klitorishäubchens im Bereich an den inneren „Scham“Lippen geführt wird, Fettgewebe vor dem Venushügel zusammengeführt werden. Durch das Vernähen des Schnittes entsteht ein positiver Nebeneffekt, der die vordere Vereinigung der äußeren „Scham“Lippen bewirkt.

Nach ca. drei bis sechs Monaten sind häufig kleinere Korrekturen in einer zweiten OP zur Erweiterung des hinteren vaginalen Eingangs und zur Optimierung der Vulva erforderlich.

Brustoperationen

Bevor mit dem Brustaufbau begonnen wird, sollte mindestens eine einjährige Hormontherapie erfolgt sein. Wenn dann nach ein spätestens zwei Jahren Hormontherapie kein ausreichendes Brustwachstum eingetreten ist (weniger als Körbchengröße A), kann mit einem*einer plastischen Chirurg*in ein Brustaufbau (Brustaugmentation) besprochen werden. Unter bestimmten Voraussetzungen übernimmt die Krankenkasse die Kosten.

Die Brustvergrößerung erfolgt entweder durch künstliche Stoffe/Materialien (alloplastisch) oder durch körpereigenes Gewebe (autolog). Für den Brustaufbau mit Eigengewebe, eine Methode, die selten zur Anwendung kommt, gibt es den Lipotransfer (körpereigene Fettgewebetransplantation) und Lappenplastiken (gefäßernährte Gewebeblöcke). Meist werden beim Brustaufbau Silikonimplantate eingesetzt. Da es unterschiedliche Methoden, Zugänge und Schnitte gibt, ist die Wahl abhängig von der benötigten Implantatgröße und der Implantatform. Die Bestimmung des benötigten Volumens richtet sich u.a. nach den persönlichen Zielvorstellungen, dem bereits vorhandenen Brustgewebe sowie nach der Rumpfgröße bzw. der Figur.

Die Brustimplantathülle besteht aus Silikon, deren Füllung aus einem mehr oder weniger zähen, formgebenden Gel besteht, das, im Gegensatz zu Kochsalzlösungen, ein weicheres, natürlicheres Gefühl erzeugt. Die Oberflächenstruktur der Implantathülle ist entweder leicht rau oder glatt. Die Form der Implantate ist entweder tropfenförmig, um die anatomisch-weibliche Brustform zu imitieren und die Brustwarzen stärker hervorzuheben oder rund, um ein „ausgefüllteres“ Dekolleté zu erzielen. Prinzipiell ist nur eine dieser beiden Methoden möglich. Ist z.B. der Brustkorb eher breiter, dann stehen auch die Brustwarzen eher weiter auseinander, deshalb muss hier genau auf die Positionierung der Implantate geachtet werden.

Die Wahl der Lage des Implantats – unter dem großen Brustmuskel oder unter der Brustdrüse – hängt zum Großteil vom Verhältnis von vorhandener zu angestrebter Brustgröße ab. Das Anbringen direkt unter der Brustdrüse ist zwar weniger schmerzhaft, ergibt aber vor allem bei relativ großen Implantaten und zu dünner Hautweichteilbedeckung ein künstlicheres Aussehen. Auftretende Komplikationen/Probleme wie Verhärtungen (Kapselfibrose) oder Faltenbildung des Implantats (Rippling) treten viel erkennbarer zutage. Durch die Platzierung unterhalb des großen Brustmuskels kann die Weichteilbedeckung des Implantats großflächiger verlaufen.

Beim Lipotransfer wird körpereigenes Fettgewebe z.B. durch Fettabsaugung vom Unterbauch gewonnen. Je nach angestrebter Brustgröße sind meist zum schrittweisen Aufbau mehrere Fettabsaugungstermine notwendig.

Bei Lappenplastiken werden dagegen vollständige Weichteilblöcke mitsamt den versorgenden Blutgefäßen, die z.B. aus dem Unterbauch entnommen und in die Brust eingepflanzt werden. Hierbei handelt sich um eine komplexere, mehrstündige und komplikationsreichere Operation, die nur in bestimmten Einzelfällen zur Anwendung kommt.

Letztendlich welche Techniken zur Anwendung kommen und welches Implantat ausgewählt wird, wird stets in einer individuellen Beratung ausgelotet werden.

Risiken bei operativen maßnahmen für trans* weibliche Personen

Grundsätzlich gibt es keinen Eingriff ohne Risiken. Zusammenfassend bestehen allgemeine Risiken wie Narben, Nachblutungen, Wundheilungsstörungen, Wundinfektionen, Gewebeuntergang, nicht zufriedenstellendes Ergebnis, Asymmetrien (Ungleichmäßigkeiten) sowie Schmerzen und Gefühlsstörungen. Darüber hinaus bestehen eingriffsspezifische Risiken bei trans* weiblichen Personen, wie:

• das Absterben von Hautarealen der Neo-Vagina, die zu narbigen Engen der Neo-Vagina führen können und einer operativen Nachkorrektur bedürfen.
• Verletzung des Enddarms (Rektums) und das Risiko für eine rektovaginale (Verbindung zwischen Darm und Neo-Vagina) Fistelbildung.
• Verlust der Orgasmusfähigkeit bei Beschädigung der Nervenbahnen von Eichel (Glans) oder Klitoris.

Einige Ergebnisse, Nachwirkungen bzw. Reaktionen dieser Eingriffe sind nicht umkehrbar. Das betrifft z.B. die permanente Einnahme von Geschlechtshormonen, die Unmöglichkeit, schwanger zu werden bzw. Zeugungsunfähigkeit. Die Möglichkeit der Keimzellenentnahme und -konservierung sollte im Voraus besprochen und geklärt sein.

Da Raucher*innen ein erhöhtes Risiko von Gewebsverlusten aufweisen, wird dringend geraten, spätestens 4 Wochen vor dem Eingriff komplett das Rauchen einzustellen.

Nicht nur eine Hormonersatztherapie, sondern auch die geschlechtsangleichenden OPs verändern die Art des sexuellen Empfindens. Dabei kann nicht grundsätzlich abgeleitet werden, ob sich das Fühlen bzw. die Gefühle in den erogenen Zonen zum ‚Positiven oder Negativen‘ für die betreffende Person entwickeln. Wichtig zu wissen ist, dass sich die sexuelle Lust und die Fähigkeit zum Orgasmus aus vielen unterschiedlichen Komponenten wie körperliche, seelische und geistige zusammensetzen. Gut zu wissen ist auch, dass die Orgasmusfähigkeit erfahrungsgemäß meist erhalten bleibt.